Заведующему МАДОУ детским садом № 178
М.В. Шарма

Регистрационный № заявления ________
1. Договор об оказании платных образовательных услуг
от «____» ___________ 20____ г. № _________________
2. Приказ о зачислении
от «____» ___________ 20____ г. № _________________

Заведующий

___________________

М.В. Шарма

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя) ребенка:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Место регистрации:_______________________________

Телефон:
Э/почта:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

являясь родителем (законным представителем) ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________________________
проживающего (ую) по адресу: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
(адрес проживания ребенка)

зарегистрированного (ную) по адресу: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства, ребенка)

прошу зачислить моего ребенка на обучение по дополнительным общеобразовательным программам
(Перечень образовательных программ указан в Договоре об оказании платных образовательных услуг).
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)________________________________________
_________________________________________________________________________________________
контактный телефон_________________, адрес электронной почты________________________________
Отец: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)________________________________________
_________________________________________________________________________________________
контактный телефон_________________, адрес электронной почты________________________________
С Уставом МБДОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен(а).
Я, __________________________________________________________, даю бессрочное согласие
(до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных в следующем объеме:
ФИО, дата рождения, адрес места жительства, информация о назначенных и выплаченных суммах
пособий (компенсаций); сведения, подтверждающие особый социальный статус.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006
№152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
«____» _________ 20_____ г.
__________________ /________________________/